Общие положения химиотерапии туберкулеза

1. Химиотерапия (этиотропная терапия) пациентов, страдающих туберкулезом, проводится с целью подавления популяции микобактерий туберкулеза в организме и излечения больного.

2. Химиотерапия назначается врачом-фтизиатром и утверждается врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю "фтизиатрия".

3. Медицинская организация и организационная форма проведения химиотерапии определяется врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь больным туберкулезом, в зависимости от эпидемической опасности больного, тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и состояний, учета приоритета интересов пациента, экономической целесообразности организационной формы лечения.

4. Медицинская организация, в которой больной находится на лечении, организует контролируемый непрерывный ежедневный прием больным лекарственных препаратов в соответствии с назначенным режимом химиотерапии.

5. Для проведения химиотерапии применяются лекарственные препараты для медицинского применения 1 ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза с лекарственной чувствительностью микобактерий) - изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, лекарственные препараты 2 ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью микобактерий) - канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин, и лекарственные препараты 3 ряда (другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя) - линезолид, меропенем, имипенем + циластатин, амоксициллин + клавулановая кислота. Решение о назначении лекарственных препаратов 3-го ряда принимается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера, являющегося самостоятельной медицинской организацией, туберкулезной больницы или центра фтизиопульмонологии.

6. Химиотерапия больных туберкулезом проводится в виде режимов химиотерапии. Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно- генетическими и культуральными методами, переносимости лекарственных препаратов, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.

В лечении больных туберкулезом могут использоваться комбинированные противотуберкулезные препараты, соответствующие режимам химиотерапии и суточным дозам лекарственных препаратов.

7. Назначение лекарственных препаратов для химиотерапии больных туберкулезом осуществляется при наличии их полного набора в соответствии с назначенным режимом химиотерапии и (или) при условии гарантированного бесперебойного лекарственного обеспечения в течение всего срока лечения.

8. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученных при использовании различных методов, для принятия клинических решений учитывается факт установления лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и (или) рифампицину любым методом исследования, зарегистрированным в установленном порядке на территории Российской Федерации.

9. Выбор режима химиотерапии у больных туберкулезом с отрицательными результатами микробиологического и молекулярно-генетического исследования диагностического материала или при положительном результате молекулярно-генетического исследования, но недостаточном количестве материала для определения лекарственной чувствительности возбудителя основывается на данных анамнеза о риске множественной лекарственной устойчивости, который имеют:

- заболевшие из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (множественная лекарственная устойчивость возбудителя у вероятного источника заражения должна быть документирована);

- больные туберкулезом, ранее получивших два и более неэффективных курсов химиотерапии;

- больные с рецидивом туберкулеза и с другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду или рифампицину;

- больные туберкулезом с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса после контролируемого приема 90 доз препаратов;

- больные туберкулезом с сохраняющимся или появившимся вновь бактериовыделением после контролируемого приема не менее 60 суточных доз по I, II или III стандартным режимам химиотерапии и не имеющих результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, при отсутствии других причин неэффективности лечения и обеспечении приверженности больного к лечению;

- больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике контролируемого лечения по I, II или III режимам и при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам вне зависимости от количества принятых доз.

10. Назначение и индивидуализацию режима химиотерапии при использовании молекулярно-генетических методов определения лекарственной чувствительности возбудителя проводят в два этапа:

на основании результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза молекулярно-генетическим методом;

на основании результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза культуральным методом.

11. Перед назначением режима химиотерапии:

- проводится двукратное культуральное исследование диагностического материала с последующим определением лекарственной чувствительности возбудителя на жидких и плотных питательных средах;

- определяется лекарственная чувствительность возбудителя молекулярно-генетическим методом, при этом больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя, ВИЧ-инфекцией или с остропрогрессирующим течением туберкулеза не позднее семи суток после установления диагноза;

- определяется режим химиотерапии в соответствии с результатами о лекарственной чувствительности возбудителя или наличием риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя при их отсутствии;

- оценивается риск возникновения побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов у больного туберкулезом с сопутствующей патологией и функциональными нарушениями органов и систем;

- определяется сопутствующая терапия для предотвращения побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов;

- определяется патогенетическая терапия при наличии показаний;

- определяются показания к применению коллапсотерапии (пневмоперитонеум и/или пневмоторакс);

- определяются показания к применению клапанной бронхоблокации;

- определяется необходимость хирургического лечения;

- определяются методы и сроки обследования больного туберкулезом для контроля эффективности лечения.

Режимы химиотерапии больных туберкулезом

Режим	Фазы
Режим	Интенсивной терапии	Продолжения терапии
I	2-3 H R/Rb <1> Z E [S]	4 <2> H R/4 H R E 5 <3> H R E 12 <4> H R/Rb <1> /12 H R/Rb <1> E [Z] 6 <5> H R/Rb E [Z]
II	3 Km/Am[Cm] R/Rb <1> Z Lfx [Sfx Mfx] [E] [Pto/Eto]	6 R Z Lfx [Sfx Mfx] [E] [Pto/Eto] 9 <5> R/Rb <1> Z Lfx [Sfx Mfx] [E] [Pto/Eto]
III	2-3 H R/Rb <1> Z E	4 <2> H R 5 <3> H R E 9 <4> H R/Rb E[Z] 6 <5> H R/Rb <1> E [Z]
IV	8 Cm Lfx Z Cs/Trd Pto/Eto PAS [Km/Am] [E] [Mfx Sfx] [Bq]	12-18 Lfx Z Cs/Trd Pto/Eto PAS [E] [Mfx Sfx]

--------------------------------

<1> Рифампицин может быть заменен на рифабутин при наличии лекарственных взаимодействий рифампицина с антиретровирусными препаратами.

<2> При туберкулезе органов дыхания для впервые выявленных больных.

<3> При туберкулезе органов дыхания для больных из групп "после прерывания курса химиотерапии", "рецидив туберкулеза" или прочие случаи повторного лечения.

<4> При туберкулезном менингите, костно-суставном туберкулезе и генерализованном туберкулезе.

<5> При сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.

Первый (I) режим химиотерапии

1. Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают:

всем больным туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину;

всем впервые выявленным больным туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

всем больным с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал;

всем больным туберкулезом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при неизвестной чувствительности к изониазиду) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах;

больным туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

2. В фазе интенсивной терапии по I режиму химиотерапии назначают изониазид, рифампицин, этамбутол или стрептомицин, пиразинамид.

3. Длительность фазы интенсивной терапии составляет:

60 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 2 месяцев), предписанных данным режимом, для больных впервые выявленным туберкулезом;

90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев) для больных туберкулезом из групп:

- после прерывания курса химиотерапии;

- рецидива туберкулеза;

- прочие случаи повторного лечения.

4. Решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю "фтизиатрия", фаза интенсивной терапии продлевается:

до 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 3 месяцев) или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным больным туберкулезом:

- при положительных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов,

- при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов, но при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики;

до приема 120 и 150 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 4 или 5 месяцев) при тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации при ежемесячном подтверждении лекарственной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину:

- при положительных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов,

- при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов, но при замедленной клинико-рентгенологической динамике.

5. Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопии диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике.

6. В фазе продолжения терапии назначают:

изониазид и рифампицин - впервые выявленным больным туберкулезом с подтвержденной чувствительностью микобактерий к изониазиду и рифампицину и ограниченными формами туберкулеза, положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии;

изониазид, рифампицин и этамбутол или пиразинамид - впервые выявленным больным туберкулезом при распространенных формах туберкулеза и (или) замедленной рентгенологической динамике во время проведения фазы интенсивной терапии и больным, ранее получавшим противотуберкулезные лекарственные препараты, вне зависимости от распространенности процесса.

7. Длительность фазы продолжения терапии составляет:

120 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 4 месяцев) у впервые выявленных больных туберкулезом;

150 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 5 месяцев) у больных из групп: после прерывания курса химиотерапии, рецидива туберкулеза и прочие случаи повторного лечения;

360 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев) при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе.

8. Сохранение или появление бактериовыделения и (или) отрицательная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса является показанием к повторному определению лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-генетическим и (или) культуральным методом на жидких питательных средах.

9. При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, режим химиотерапии корректируют в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом:

- при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и сохранении лекарственной чувствительности к рифампицину - назначают курс лечения по II режиму химиотерапии;

- при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину, но сохранении лекарственной чувствительности к офлоксацину назначают курс лечения по IV индивидуализированному режиму химиотерапии;

- при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду, рифампицину, офлоксацину назначают курс лечения по V режиму химиотерапии.

Второй (II) режим химиотерапии

1. Второй (II) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается.

2. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом.

3. В фазе интенсивной терапии больным туберкулезом назначают пять препаратов с обязательным включением в режим рифампицина, пиразинамида, канамицина или амикацина или капреомицина, левофлоксацина или моксифлоксацина юга спарфлоксацина.

4. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 90 суточных доз противотуберкулезных препаратов (не менее 3 месяцев).

5. По решению врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия" или федерального научно-исследовательского института туберкулеза (фтизиопульмонологии), продолжительность фазы интенсивной терапии увеличивается до 120-150 суточных доз противотуберкулезных препаратов (до 4-5 месяцев), при условии ежемесячного определения лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-генетическими методами, у больных туберкулезом:

- при положительных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов;

- при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после контролируемого приема 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов.

6. Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопии диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике.

7. В фазе продолжения терапии больному назначают четыре препарата с обязательным включением в режим рифампицина, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида.

8. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 180 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 6 месяцев).

Третий (III) режим химиотерапии

1. Третий (III) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя:

впервые выявленным больным туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

больным с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась.

2. В фазе интенсивной терапии по III режиму химиотерапии назначают изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид.

3. Длительность фазы интенсивной терапии по III режиму химиотерапии составляет 60 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 2 месяцев) для больных впервые выявленным туберкулезом или 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев) для больных из групп после прерывания курса химиотерапии, рецидив туберкулеза или прочие случаи повторного лечения.

4. Длительность фазы интенсивной терапии продлевается решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", при возникновении бактериовыделения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя.

5. Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике.

6. В фазе продолжения терапии назначают:

изониазид и рифампицин впервые выявленным больным туберкулезом;

изониазид, рифампицин, этамбутол больным из групп "после прерывания курса химиотерапии", "рецидив туберкулеза" или прочие случаи повторного лечения.

7. Длительность фазы продолжения терапии составляет:

120 суточных доз противотуберкулезных препаратов (не менее 4 месяцев) для больных впервые выявленных больных туберкулезом;

150 суточных доз противотуберкулезных препаратов (не менее 5 месяцев) для больных из групп после прерывания курса химиотерапии, рецидив туберкулеза или прочие случаи повторного лечения.

Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии

1. Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

2. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин или моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту.

3. При известной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в субъекте Российской Федерации ниже 10% к канамицину в фазе интенсивной терапии вместо капреомицина больным назначается канамицин или амикацин.

4. При получении результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным лекарственным препаратам первого и второго ряда на жидких или плотных питательных средах больному назначается IV индивидуализированный режим химиотерапии.

5. Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев).

6. В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда.

7. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).

Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии

1. Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.

2. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом.

3. В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее пяти препаратов с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.

4. В фазе интенсивной терапии IV индивидуализированный режим подбирается согласно алгоритму:

- аминогликозид (амикацин, канамицин) или полипептид (капреомицин) в зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя;

- левофлоксацин или спарфлоксацин или моксифлоксацин;

- пиразинамид;

- бедаквилин применяется в течение 6 месяцев (по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии продолжительность лечения бедаквилином может быть увеличена при условии информированного согласия пациента; не допускается добавление бедаквилина к неэффективному режиму химиотерапии или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам; бедаквилин рекомендуется применять с левофлоксацином в связи с доказанной безопасностью их совместного применения);

- этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности возбудителя;

- циклосерин или теризидон назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- аминосалициловая кислота назначается, если не сформирован режим из пяти вышеуказанных препаратов.

5. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев) до получения двух отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц.

6. В фазе продолжения терапии больному назначают не менее четырех препаратов с обязательным включением в режим левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина и пиразинамида и других препаратов с сохраненной чувствительностью.

7. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев).

Пятый (V) режим химиотерапии

1. Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину.

3. В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее шести препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.

4. В фазе интенсивной терапии V режим подбирается согласно алгоритму:

- левофлоксацин 1,0 или моксифлоксацин;

- циклосерин или теризидон;

- линезолид;

- капреомицин при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя к нему;

- пиразинамид назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности возбудителя;

- протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- аминосалициловая кислота назначается, если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов;

- меропенем/имипенем + циластатин совместно амоксициллина клавулановой кислотой назначаются, если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов.

5. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев) до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц.

6. В фазе продолжения терапии больному назначают не менее четырех препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; циклосерина или теризидона, бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.

Химиотерапия у детей

Химиотерапия у детей проводится по вышеуказанным режимам химиотерапии. Дозы противотуберкулезных и антибактериальных лекарственных препаратов должны соответствовать массе тела ребенка.

Химиотерапия больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

1. Больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией антиретровирусная терапия назначается врачом-инфекционистом по показаниям.

2. При назначении антиретровирусных препаратов учитываются лекарственные взаимодействия антиретровирусных препаратов с рифампицином. При невозможности назначения рифампицина применяется рифабутин.

3. Длительность фазы продолжения терапии у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией увеличивается:

до 180 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 6 месяцев) при лечении по I и III режимам химиотерапии;

до 270 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 9 месяцев) при печении по II режиму химиотерапии.

4. Больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике контролируемого лечения по I, II или III режимам без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя вне зависимости от количества принятых доз имеют риск туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

5. Для дифференциальной диагностики туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и синдрома восстановления иммунной системы необходимо проведение ускоренных молекулярно- генетических методов для определения лекарственной чувствительности микобактерий как минимум к рифампицину.

Особенности проведения химиотерапии при хирургическом

лечении туберкулеза

Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается врачебной комиссией медицинской организации, оказывающий специализированную помощь больным туберкулезом, с участием врача-хирурга, врача-фтизиатра и врача-анестезиолога, при внелегочном туберкулезе - врача-специалиста по соответствующему профилю (либо обеспечивается его заочная консультация и согласование тактики лечения) до начала и в период проведения химиотерапии. При внелегочной локализации туберкулеза или генерализованном туберкулезе показания к хирургическому лечению определяет врач-специалист соответствующего профиля путем очного осмотра или заочной консультации в соответствующей специализированной медицинской организации в сроки не более двух месяцев от начала лечения.

1. При активном туберкулезе органов дыхания длительность химиотерапии перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее 60 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 2 месяцев), в случае туберкуломы - не менее 30 суточных доз (не менее 1 месяца).

2. При внелегочной локализации туберкулеза длительность предоперационной химиотерапии определяется врачебной комиссией с учетом заключения специалиста соответствующего профиля.

3. При наличии прогрессирующих неврологических расстройств при туберкулезном спондилите операция проводится по экстренным показаниям независимо от длительности предшествующей химиотерапии.

4. Прием антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов больным туберкулезом по соответствующему режиму химиотерапии проводится непрерывно, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода.

5. В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется фаза интенсивной терапии, длительность которой определяется врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь больным туберкулезом, но не менее:

60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (2 месяцев) при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и при моно- и полирезистентности;

180 доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (6 месяцев) при туберкулезе с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.

6. Вне зависимости от длительности дооперационного периода длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее:

90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (3 месяцев) при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя;

180 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (6 месяцев) при туберкулезе с наличием моно- или полирезистентности;

180 доз припротивотуберкулезных лекарственных препаратов (6 месяцев) при неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя;

360 доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (12 месяцев) при туберкулезе с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.

7. Общая длительность химиотерапии определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя.

8. Режимы химиотерапии больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются в соответствии с результатами определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала.

Обследование больных туберкулезом в период

проведения химиотерапии

1. Обследование больных туберкулезом перед началом химиотерапии включает:

- определение формы, распространенности и фазы процесса;

- определение бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя;

- выявление нарушений функции пораженного органа;

- выявление осложнений туберкулеза;

- выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения;

- выявление противопоказаний к назначению антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.

2. Обязательный комплекс обследования больных туберкулезом при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения включает:

- сбор жалоб и анамнеза;

- физикальное обследование;

- исследование диагностического материала на микобактерии туберкулеза методами: микроскопическими, культуральными на жидких и плотных питательных средах - не менее чем двухкратно, а также молекулярно-генетическими методами;

- определение лекарственной чувствительности выделенного возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами с использованием жидких и плотных питательных сред;

- рентгенография органов грудной клетки, включая рентгентомографическое исследование на оптимальных срезах, при необходимости - компьютерная томография;

- определение содержания билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови;

- определение содержания глюкозы в крови;

- определение клиренса креатинина;

- электрокардиографическое исследование;

- осмотр врача-офтальмолога перед назначением этамбутола;

- осмотр врача-отоларинголога перед назначением аминогликозидов или полипептида;

- бронхоскопия и функциональное исследование легких - по показаниям.

При внелегочном туберкулезе проводят комплекс исследований, соответствующих особенностям пораженного органа. В случае наличия сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации специалистов соответствующего профиля.

Контрольные обследования больных туберкулезом проводятся для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности режима химиотерапии и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

Обязательными компонентами контрольного обследования являются:

- клинические анализы крови и мочи, проводимые в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения терапии - 1 раз в 3 месяца;

- определение содержания билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, в крови, проводимое в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения терапии - 1 раз в 3 месяца;

- определение клиренса креатинина - ежемесячно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом;

- определение содержания калия сыворотки крови ежемесячно при назначении антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов второго ряда и третьего ряда;

- электрокардиографическое исследование ежемесячно при назначении бедаквилина;

- определение содержания тиреотропного гормона - каждые 6 месяцев при назначении протионамида и (или) аминосалициловой кислоты;

- микроскопическое исследование и посев на плотные или жидкие среды из двух образцов диагностического материала проводят со второго месяца лечения, затем не реже одного раза в 2 месяца не менее чем из двух образцов при проведении I, II и III режима химиотерапии;

- микроскопическое исследование и посев на плотные или жидкие питательные среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу второго месяца, далее - ежемесячно в течение двух последовательных месяцев интенсивной фазы лечения до получения отрицательных результатов посевов; в фазе продолжения терапии те же исследования проводят каждые 3 месяца; по завершении лечения - не менее чем из двух образцов; после завершения химиотерапии - каждые полгода в течение трех лет при лечении по IV стандартному или индивидуализированному режиму химиотерапии;

- микроскопическое исследование и посев на плотные или жидкие среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу третьего месяца, далее ежемесячно в течение четырех последовательных месяцев интенсивной фазы лечения до получения отрицательных результатов посевов; в фазе продолжения терапии те же исследования проводят каждые 3 месяца; по завершении лечения - не менее чем из двух образцов; после завершения химиотерапии - каждые полгода в течение 3 лет при лечении по V режиму химиотерапии;

- определение лекарственной чувствительности возбудителя в фазе интенсивной терапии проводят после второго месяца лечения ежемесячно при лечении по I, II и III режимам химиотерапии, после второго, четвертого и шестого месяцев - при лечении по IV и после третьего и шестого месяцев - по V режиму химиотерапии;

- определение лекарственной чувствительности возбудителя в фазе продолжения терапии проводят при обнаружении возбудителя любым методом с использованием ускоренных тестов на лекарственную чувствительность (при лечении по II, IV и V режимам химиотерапии повторные определения лекарственной чувствительности проводят только к тем противотуберкулезным лекарственным препаратам, к которым возбудитель туберкулеза ранее был чувствителен);

- рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в фазе интенсивной терапии 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения терапии каждые 2 месяца при лечении по I, II, III режимам химиотерапии и каждые 3 месяца при лечении по IV и V режимам химиотерапии;

- осмотр врача-отоларинголога ежемесячно при назначении канамицина или амикацина или капреомицина;

- исследование мочевой кислоты при назначении пиразинамида и других лекарственных препаратов, влияющих на обмен пуринов.

6. При осложнениях туберкулезного процесса или показаниях к хирургическому вмешательству показано внеочередное проведение необходимых исследований.

7. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и выявления побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов назначают консультации специалистов соответствующего профиля.